SEZIONE 1 – DATI ANAGRAFICI

Codice Fiscale (studente)		

Nome (studente)		

Cognome  (studente)		

Telefono (Recapito famiglia)		

SEZIONE 2 -  EVENTUALI ANNI RIPETUTI

Anni ripetuti scuola primaria	
□ nessuno □ 1 anno □ 2 anni □ 3 anni □ 4 o più anni
	
Anni ripetuti scuola secondaria di primo grado	□ nessuno □ 1 anno □ 2 anni □ 3 anni □ 4 o più anni	
Anni ripetuti scuola secondaria di secondo grado	□ nessuno □ 1 anno □ 2 anni □ 3 anni □ 4 o più anni	

SEZIONE 3 -  CORSI EXTRA-SCOLASTICI 
(rispondere solo se si frequenta una scuola secondaria di secondo grado) 

Durante il tuo percorso scolastico hai frequentato corsi extra scolastici?	□ SI       □ NO (saltare alla sez. 4)	

Indicare l’anno 		
Indicare l’argomento 	□ Normativa sulla sicurezza e salute sul luogo di lavoro;
□ Contabilità, amministrazione e lavori d'ufficio;
□ Professioni per il turismo, gli alberghi, la ristorazione e l'estetica
□ Grafica/pubblicità, marketing, distribuzione commerciale, attività promozionali;
□ Arte, musica, moda, arredamento;
□ Servizi sanitari e di assistenza sociale;
□ Insegnamento e formazione;
□ Informatica;
□ Agricoltura e ambiente;
□ Edilizia, elettronica, elettricità e meccanica
□ Lingue straniere; 
□ Altro (specificare………………………………………………………………................................................................................................................................................)	
Indicare il monte ore complessivo del corso seguito	
□ Meno di 20 ore
□ Tra 20 e 100 ore
□ Tra 100 e 300 ore
□ Tra 300 e 600 ore
□ Tra 600 e 1200 ore
□ Oltre 1200 ore	
Indicare il tipo di titolo che hai conseguito alla fine del corso	
□ Attestato di frequenza
□ Attestato di specializzazione 
□ Attestato di perfezionamento 
□ Attestato di qualifica professionale (IeFP)
□ Diploma professionale di tecnico (IeFP)
□ Qualifica regionale professionale post-diploma
□ Certificato IFTS
□ Diploma di tecnico superiore (ITS)
□ Altro

se hai frequentato altri corsi extra scolastici indica, per ognuno degli altri corsi frequentati, anno, argomento, monte ore, tipo certificazione
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

SEZIONE 4 - CERTIFICAZIONI LINGUISTICHE E INFORMATICHE 
Sei in possesso di certificazioni LINGUISTICHE?	□  SI 
□ NO (saltare alla sez. 5)	Sei in possesso di certificazioni INFORMATICHE ?	□ SI  
 □ NO  (saltare alla sez. 5) 	
Indicare la lingua
	
□ Francese
□ Inglese
□ Spagnolo
□ Tedesco
□ Italiano L2
□ Altro (specificare in campo aperto)………………………………………………………………………………………………………………………	Indicare il nome della certificazione  	
□ CISCO
□ ECDL
□ EIPASS
□ EUCIP
□ IC3
□ MOUS
□ PEKIT
□ ALTRO (specificare in campo aperto) ……………………………………………………………………………………………………………..	
Indicare il livello 
	
□ A1    □ B2
□ A2    □ C1
□ B1    □ C2
	Indicare il livello 	
□ Livello base
□ Livello intermedio 
□ Livello avanzato

Indicare l’anno di conseguimento 
	
	Indicare l’anno di conseguimento 

se sei in possesso di altre certificazioni informatiche o linguistiche indica, per ognuna, le caratteristiche  (lingua, livello, anno, ecc..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SEZIONE 5 – INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE

Il tuo nucleo familiare da quanti adulti è composto? 	□ Un solo adulto
□ più di un adulto 	
E’ presente almeno un adulto che lavora? 	□ Sì
□ No	

SEZIONE 6 – GENITORI 

TITOLO DI STUDIO MADRE	TITOLO DI STUDIO  PADRE	
□ Nessuno titolo di studio 
□ Licenza di scuola elementare (o valutazione finale equivalente) 
□ Licenza di scuola media 
□ Compimento inferiore/medio di Conservatorio musicale o di Accademia Nazionale di Danza (2-3 anni)
□ Diploma di istituto professionale 2-3 anni 
□ Diploma di istituto professionale 4-5 anni 
□ Diploma di scuola magistrale 2-3 anni 
□ Diploma di scuola magistrale 4-5 anni 
□ Diploma di istituto d’arte 2-3 anni 
□ Diploma di istituto d’arte 4-5 anni 
□ Diploma di istituto tecnico
□ Diploma di istituto magistrale
□ Diploma di liceo (classico, scientifico, ecc.)
□ Diploma di Accademia di Belle Arti, Danza, Arte Drammatica, ISIA, ecc. 
Conservatorio (vecchio ordinamento)
□  Diploma universitario (2-3 anni) del vecchio ordinamento (incluse le scuole dirette a fini speciali o parauniversitarie)
□  Diploma accademico di Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica (A.F.A.M.) di I livello
□  Laurea triennale (di I livello) del nuovo ordinamento
□ Diploma accademico di Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica (A.F.A.M.) di II livello
□ Laurea (4-6 anni) del vecchio ordinamento, laurea specialistica o magistrale a ciclo unico 
del nuovo ordinamento, laurea biennale specialistica  (di II livello) del nuovo ordinamento

□ NON DICHIARABILE  	□ Nessuno titolo di studio 
□ Licenza di scuola elementare (o valutazione finale equivalente) 
□ Licenza di scuola media 
□ Compimento inferiore/medio di Conservatorio musicale o di Accademia Nazionale di Danza (2-3 anni)
□ Diploma di istituto professionale 2-3 anni 
□ Diploma di istituto professionale 4-5 anni 
□ Diploma di scuola magistrale 2-3 anni 
□ Diploma di scuola magistrale 4-5 anni 
□ Diploma di istituto d’arte 2-3 anni 
□ Diploma di istituto d’arte 4-5 anni 
□ Diploma di istituto tecnico
□ Diploma di istituto magistrale
□ Diploma di liceo (classico, scientifico, ecc.)
□ Diploma di Accademia di Belle Arti, Danza, Arte Drammatica, ISIA, ecc. 
Conservatorio (vecchio ordinamento)
□  Diploma universitario (2-3 anni) del vecchio ordinamento (incluse le scuole dirette a fini speciali o parauniversitarie)
□  Diploma accademico di Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica (A.F.A.M.) di I livello
□  Laurea triennale (di I livello) del nuovo ordinamento
□ Diploma accademico di Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica (A.F.A.M.) di II livello
□ Laurea (4-6 anni) del vecchio ordinamento, laurea specialistica o magistrale a ciclo unico 
del nuovo ordinamento, laurea biennale specialistica  (di II livello) del nuovo ordinamento

□ NON DICHIARABILE 	

Con riferimento alla risposta fornita alla domanda precedente, specificare qui di seguito  il titolo di studio conseguito dalla MADRE dello studente (…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….)	Con riferimento alla risposta fornita alla domanda precedente, specificare qui di seguito  il titolo di studio conseguito dal PADRE dello studente (………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..………………………………………………………………………………………………………………………)	

CONDIZIONE OCCUPAZIONALE MADRE	CONDIZIONE OCCUPAZIONALE 
PADRE	
□  Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto di lavoro a tempo determinato /a progetto
□  Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo indeterminato
□  Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo determinato/a progetto
□ Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo indeterminato
□ Lavoratore autonomo
□ Imprenditore/libero professionista
□  In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi
□  In cerca di prima occupazione da 6-11 mesi
□  In cerca di prima occupazione da 12-23 mesi
□  In cerca di prima occupazione da oltre 24 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da 6-11 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da 12-23 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi
□  In mobilità
□  In cassa integrazione
□  Pensionato/a
□  Casalingo/a
□  Studente
□  Disoccupato/a
□ NON RILEVABILE  	□  Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto di lavoro a tempo determinato /a progetto
□  Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo indeterminato
□  Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo determinato/a progetto
□ Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo indeterminato
□ Lavoratore autonomo
□ Imprenditore/libero professionista
□  In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi
□  In cerca di prima occupazione da 6-11 mesi
□  In cerca di prima occupazione da 12-23mesi
□  In cerca di prima occupazione da oltre 24 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da 6-11 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da 12-23 mesi
□  In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi
□  In mobilità
□  In cassa integrazione
□  Pensionato/a
□  Casalingo/a
□  Studente
□  Disoccupato/a
□ NON RILEVABILE  	

Questi dati completano le informazioni scolastiche dei corsisti partecipanti alle attività finanziate con il fondo FSE.

CARTA INTESTATA SCUOLA
Destinatari
[SCUOLA
Indirizzo scuola]

PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020

INFORMATIVA EX ARTICOLO 13 D.LGS 196 DEL 2003
E ACQUISIZIONE
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

L’Istituto Nazionale di Documentazione, Innovazione e Ricerca Educativa (INDIRE) è ente di ricerca di diritto pubblico e come tale, fin dalla sua istituzione, accompagna l’evoluzione del sistema scolastico italiano, investendo in formazione e innovazione e sostenendo i processi di miglioramento della scuola.
Nell’ambito della programmazione dei Fondi Strutturali Europei 2014/2020 è stato attivato il progetto “PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020” la cui gestione è stata affidata dal MIUR ad INDIRE con atto di affidamento del 29/12/2015 prot. n. AOODGEFID/30878. 
In particolare, INDIRE è chiamato a sviluppare e gestire la piattaforma on line GPU per la gestione delle azioni del sopra richiamato “PON per la scuola 2014/2020”, a progettare e redigere rapporti, monitoraggio e indagini di ricerca, a supportare i beneficiari e i destinatari nella partecipazione al Progetto.
La suddetta piattaforma gestionale raccoglie tutti i dati di studenti, personale scolastico, esperti e adulti che, a vario titolo, partecipano alle attività del Progetto.
_________________________________________________________

Il D.Lgs. n. 196 del 30/6/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” prevede la tutela delle persone e di altri soggetti (anche i minori) rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del minore interessato.
1. Finalità del trattamento
I dati personali, come da modulo allegato, sono direttamente connessi allo svolgimento delle attività scolastiche aggiuntive erogate presso questa scuola nell’ambito del “PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020”.
2. Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati personali avviene, su indicazione dell’Autorità di Gestione (MIUR) in qualità di Titolare del trattamento, anche con strumenti elettronici o comunque automatizzati o con qualsiasi altro strumento idoneo al trattamento. I dati raccolti saranno mantenuti nella piattaforma PON GPU (http://pon20142020.indire.it) fino al 2023, termine della rendicontazione delle attività di questa Progetto.
3. Ambito di comunicazione e diffusione dei dati 
I dati personali potranno essere comunicati/trasferiti ad altri incaricati dalla medesima Autorità di Gestione solo in forma aggregata e solo per scopi di indagine sulle attività del “PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020”. I dati saranno, inoltre, comunicati al solo personale INDIRE incaricato del supporto tecnico alla piattaforma GPU e ai ricercatori INDIRE, tenuti a loro volta al rispetto della riservatezza e della privacy.
4. Titolare del trattamento: (art. 28 del D.Lgs 196/2003): Autorità di Gestione – MIUR
5. Responsabile del trattamento: (art. 29 del D.Lgs 196/2003): INDIRE, nella figura del suo rappresentante legale p.t., nomina con atto prot. n. AOODGEFID/7948 del 20/05/2016 integrata con atto prot. n. AOODGEFID/0034555.01 del 28/07/2017
6. Il consenso al trattamento dei dati è facoltativo, ma il mancato conferimento comporta l’impossibilità per lo studente di partecipare alle attività formative del Progetto, in quanto non potrà essere rilasciato l’attestato e non potrà essere rimborsata alla scuola la quota parte dei costi di gestione.

7. Diritti dell’interessato
In qualunque momento potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/03 in merito all’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati personali registrati. Le eventuali comunicazioni dovranno essere inviate al titolare del trattamento: MIUR – DGEFID – Uff. IV AdG PON - Viale Trastevere 76/a, 00153 Roma, 00153.

STUDENTE MINORENNE

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a a ______________________
il ________________, residente in via ____________________ città_____________________ prov. _____
e
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a a ______________________
il ________________, residente in via ____________________ città_____________________ prov. _____

genitori/tutori legali dell'allievo/a_____________________________________________________________ 
nato/a_____________________ il ________________, residente a _______________________ via__________________
frequentante la classe __________ della scuola _______________________________________________
acquisite le informazioni sopra riportate ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, dichiarando di essere nel pieno possesso dei diritti di esercizio della potestà genitoriale/tutoria nei confronti del minore, autorizzano la raccolta e il trattamento dei dati necessari per l’accesso alle attività formative del progetto autorizzato dall’Autorità di Gestione nell’ambito del “PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020”.

Data ___/___/___ 

Si allega copia/e del/i documento/i di identità in corso di validità.

								Firme dei genitori/tutori
                                						__________________________________

__________________________________

______________________________________________________________________________

STUDENTE MAGGIORENNE

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a a ______________________
il ________________, residente in via ____________________ città_____________________ prov. _____
frequentante la classe __________ della scuola _______________________________________________
acquisite le informazioni sopra riportate ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 autorizza la raccolta e il trattamento dei dati necessari per l’accesso alle attività formative del progetto autorizzato dall’Autorità di Gestione nell’ambito del “PON per la scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento 2014-2020”.

Data ___/___/___ 

Si allega copia/e del/i documento/i di identità in corso di validità.

								Il/La sottoscritto/a
                                						__________________________________